| 李洮俊 醫師
糖尿病慢性併發症常發生在有好多年糖尿病史的患者，由於國人糖尿病日漸增加，糖尿病腎病變也愈來愈普遍。糖尿病腎病變是糖尿病的重要併發症之一，也常導致病人的死亡。糖尿病腎病變在第一型及第二型糖尿病人均可發生，但其發生率及病程稍有不同。糖尿病腎病變之確實發生率各國報告不一，在第一型糖尿病人，其發生率大約35％左右，男性稍多，一般在糖尿病發作15至20年後達最高峰。在第二型糖尿病人之報告，大約在30至50％左右。台灣洗腎率逐年增高，每年新增約6,000名病人進行洗腎，目前洗腎人口約7萬人。而健保每年洗腎部分花費大約350億以上，為健保單一給付金額最高的疾病。由於糖尿病病患的增加速度相當快，間接造成的洗腎人口也日益增多，不容小覤。糖尿病是尿毒洗腎的主要原因之一，據統計國內目前的洗腎病人中約有40%-50%是糖尿病引起的。如果能有效降低糖尿病腎病變的罹患率，不但可以改善病人的生活品質，也可為國家節省許多醫療資源。
糖尿病腎臟病變發生過程及分期
糖尿病腎病變主要發生在腎絲球部份，在疾病初期，因高血糖造成腎絲球過濾速率增加，導致腎絲球肥大及增生，腎絲球基底膜開始出現病變，使血中一些有用的蛋白質會漏出至小便中排出，因此出現早期糖尿病腎病變的尿蛋白。當進行至較後期時，腎臟的過濾功能逐漸損害，無法清理如尿素，及肌酸酐類的身體中有害物質時，便會造成血中尿素氣，肌酸酐的上升，最後導致腎臟功能衰竭。
整個糖尿病腎病變的病程可分為五個時期，主要是從第一型糖尿病病人身上觀察而來，第二型糖尿病病人之腎病變分期，雖然與第一型不盡相同，但臨床上仍以以下之分期為主。此一分法與一般腎臟病之分期有所不同，現在比較普遍使用之慢性腎臟病分期是以血清肌酸酐濃度經年齡及性別校正以公式導出之估計腎絲球過濾速率(eGFR)，早期的糖尿病腎臟病若以eGFR分期，容易有偏差，但在後期腎功能障礙(第3期以後)，使用eGFR分期則具參考價值。
•第一期:腎絲球過濾速率增加，稱為高過濾期，此一階段，腎臟大於正常。有一些人一直停留在本期，而某些人在幾年後進行至第二期。
•第二期: 為靜止期。此時腎絲球過濾速率已下降至正常，但是腎絲球組織開始出現病理變化，基底膜和間質增加，但未出現白蛋白從尿液中流失。
•第三期：腎絲球過濾率仍維持在正常值之上，腎絲球持續受到損害，開始有少(微)量的白蛋白會流失到小便裡，稱做微量白蛋白尿。正常人每分鐘只有非常少量白蛋白從尿中流失，但若腎臟有所損傷，尿液白蛋白會流失量將會增加，如增加到每分鐘20毫克到200毫克時，就稱為微量白蛋白尿時期，也因此如要早期偵測糖尿病腎病變，就必須檢測尿液白蛋白。如果糖尿病人能控制血壓及血糖在良好的範圍內，在此時期，微量白蛋白尿的現象可以改善。
•第四期: 為明顯尿蛋白時期。此時腎絲球持續受到損害，病理變化更加劇烈，尿中白蛋白流失率將大於每分鐘200毫克，在此時用一般的尿液試紙即可偵測到，故本期又稱試紙蛋白尿陽性。這時有一些病人會產生高血壓，進而對腎絲球產生進一步傷害。然後腎臟逐漸失去過濾廢物的能力，而造成血中尿素氮及肌酸酐的上升。
•第五期:病患進入末期腎臟病變，稱為腎衰竭時期，腎絲球過濾率低於每分鐘10ml，腎衰竭的症狀產生，此時腎臟已無法有效排除身體中有害物質，病人將依賴血液或腹膜透析以維持生命。
上述各期的變化是從第一型糖尿病患觀察演變成末期腎臟病變的過程，從第一期進行至第四期平均約需10-20年的時間，而至末期腎病變平均約需25年，如果病人的高血糖、高血壓未加以適當控制時，整個過程可縮短為5至10年。
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